我国公立医院治理的创新路径研究
——基于制度变迁理论
李 文 敏【内容提要】如何完善公立医院的治理是我国新一轮医疗体制改革的重点和难点。本文对我国公立医院的治理变迁进行系统的梳理，在分析我国公立医院治理变革的特点和机理的基础上，探讨了我国公立医院治理创新的路径依赖因素，并提出放松制度准入条件，合理嵌入诱致性变迁等治理创新的路径。
公立医院的治理问题一直是新一轮医疗体制改革的焦点，而其模式和路径的选择又取决于一定时期的政治、经济和社会环境。为了对我国公立医院的治理变革有一个全景式的认识，本文依据公立医院治理变迁的轨迹梳理出我国公立医院治理变革的基本路径。
我国公立医院治理变迁的轨迹
纵观我国公立医院20多年的改革历程，可以清晰地看到公立医院改革的特点，即从解决公立医院各种具体问题的角度调整政策，发展到为适应市场经济体制而进行的系统改革，这是一个从点到面的改革渐进过程，在一定程度上反映了公立医院治理变革的路径。
（一）行政控制型公立医院治理模式的构建。
改革开放前，为提供低廉的医疗卫生服务，保证国民能够看得起病的需要，政府构建起单纯的行政控制型公立医院治理模式。具体措施有二：一是补贴供方，即对公立医疗机构的直接财政补偿；二是补贴需方，国家在20世纪50年代初期在城市实行劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立合作医疗制度，为解决没有被上述制度覆盖的困难人群的医疗费用，国家又设立了“病人欠费基金”，较好地解决了群众看不起病的问题。
由此，我们可以清晰地看到，当时的公立医院采取比较单纯的行政控制型治理模式。在这种治理模式下，公立医院是政府的一个职能部门，是专门解决人民的医疗保健问题的组织，同时，国家承担绝大部分医疗费用的政策背景也为这种治理模式提供了政策层面的保障。可以说，行政控制型的公立医院治理模式是那个特定时期的应然选择。
（二）公立医院由单纯的行政控制型向内部管理机制变革型治理的转型。
十一届三中全会以后，尽管我国确立了“以经济建设为中心”的基本路线，并开始实行改革开放政策，但是，医疗卫生行业的改革却严重滞后。医务人员待遇还继续执行着改革开放前的政策，脑体倒挂现象明显，医务人员难于安心于本职工作；与医疗服务关系密切的原材料如药品、易耗品等价格飞速上涨，引起医疗服务成本上涨，医疗服务却依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现全行业的政策性亏损，这是改革开放以来公立医院治理变迁的起点。
随着公立医院政策性亏损和国家补偿机制之间的矛盾日益突出，公立医院的变革逐渐聚焦在内部分配制度、激励制度等内部管理机制上，这一时期的公立医院治理也开始由单纯的行政控制型向内部管理机制变革型治理转型，即公立医院开始变革内部激励机制，刺激医务人员创收，以应对越来越强烈的医务人员报酬的市场化诉求。
（三）公立医院治理的多元化态势。
随着社会主义市场经济体制改革的不断深化，公立医院改革的目标日益明确，即通过一定的治理模式创新来适应社会主义市场经济体制。随着我国对市场机制的探讨，公立医院的治理呈现百花齐放的多元化态势，其中比较有代表性的有以管办分离为主题的行政机构分权型法人治理模式、以托管制为主题的理事会型法人治理模式以及以产权变革为主题的董事会型法人治理模式等。概括地说，主要是探索公立医院治理创新中如何利用市场机制的问题，都从不同角度对公立医院的市场机制的引入进行了探讨，并为我国未来公立医院治理的变革和完善提供了一定的经验和启示。
我国公立医院治理变革的基本路径
随着治理目标和环境的变化，我国公立医院形成了不同的治理模式。这些模式可简单归纳为两种——即建立在政府主导逻辑基础上的以行政手段为主的单边和双边治理模式和建立在利益相关者“共同平等参与”的思维基础上的以治理参与者价值最大化为目标的多边治理模式，也称“共同治理模式”。
在计划经济时代，我国的社会资源都由政府统一调配，卫生事业的发展渠道较为单一，公立医院是政府的职能部门，医院控制权安排自然体现为一种“政府至上”的逻辑。从治理角度看，它是政府机构独享医院控制权的“单边治理”方式。
改革开放的初期，公立医院的内外环境发生巨大的变化，各种体制性、结构性的矛盾日益突出，尽管公立医院进行了一些内部管理机制的变革，但治理结构未发生本质变化，因仍属于单边治理的范畴。
随着市场经济制度的逐步确定，医疗卫生领域开始了引入市场机制为特征的治理变革，公立医院由此进入了一个治理模式多元化的时代。一些治理模式如以管办分离为主题的行政机构分权型法人治理模式是以行政手段为主的双边治理模式，另一些治理模式如理事会型法人治理模式则走向以治理参与者价值最大化为目标的多边治理模式。
从我国公立医院治理变革的轨迹中，可以清晰看出，我国公立医院治理变革的路径是从“单边治理”到“双边治理”最后到“多边治理”。
影响我国公立医院治理变革的因素
以上分析表明，我国公立医院治理变革是一个政治、经济、文化累积的渐变过程，其路径变革主要受以下因素的影响：
（一）传统社会形成的制度集合所导致的路径依赖。
目前我国正处于一个重要的转型时期，新制度与旧制度互相交汇，甚至相互冲突，我国公立医院的治理变革中遇到的最大障碍就是传统社会形成的制度束缚，包括长期积淀而形成的用人制度、分配制度、补偿机制等，严重影响了公立医院治理变革效果。
（二）固有的文化范式所导致的路径依赖。
个体改善经济绩效的能力仰赖于其信念和心智模式，而后者又受到社会累积的知识存量影响，积累起来的知识存量又被置入我们的学习中，成为文化范式并形成路径依赖，对现在和未来的治理变革产生巨大的影响。
在我国医疗卫生改革领域中，文化范式的影响较多的体现在对市场化机制的认识方面。对市场机制认识的不深入，对如何引入市场机制的意见不统一，导致我国公立医院治理变革中一直对市场机制持一种较为谨慎的态度。例如2005年国务院发展研究中心调研报告中关于“市场化是我国医改失败的重要原因”的结论，使部分人谈市场化则色变，这些因素一直在影响我国公立医院的治理选择和创新。
（三）渐进式改革形成的路径依赖。
渐进式改革是指由计划经济体制向市场经济体制过渡时，采取循序渐进的、有步骤、分阶段的方式推进改革，或者说采取累积性的边际演进的转换模式，这种改革形式的优点是防止了激进式改革可能带来的负面效应，能够较好地处理改革与发展、稳定和开放之间的关系，缺点则是先前改革的受益者有时会很快蜕变为发展的阻力。长期以来，这种形式的制度变迁不可避免地会形成各个领域制度变迁的路径依赖，医疗体制改革领域也不例外。在我国2009年4月7日出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010年）》中，鼓励各地进行公立医院建立法人治理结构和机制，就是这种“试错式”的渐进式改革方式的具体体现。
我国公立医院治理创新的路径
追溯与分析我国公立医院治理演变路径，不难看出，我国的公立医院治理变革仍然受多种路径依赖因素的影响，并且在以后相当长的一段时间内，它将左右着我国公立医院治理变革的方向和方式。
（一）放松制度准入条件，合理嵌入诱致性的制度创新模式。
虽然我国公立医院的治理变革仍然沿袭着强制性变迁方式，但诱致性因素是强制性变迁的主要推动力量。随着我国改革的纵深推进，一些诱致医院制度变迁的因素为公立医院所吸收，进而提出了较为强烈的制度需求，但由于受到政治体制改革滞后等因素的制约，政府对医院的制度供给一时又难以跟上，出现制度的非均衡现象，进而提出了诱致性制度的需求。
同时，尽管我国公立医院的治理变革是政府主导型的强制性变迁，这并不否认我国也同时存在一定的由微观主体自愿的合作性制度安排。这种自愿的安排，是在制度供给不足的情况下，政府对制度创新的需求方实行一定的进入许可的条件下发生的。国内有学者曾指出“取消一种带限制性的政府政策的效应，相当于扩大制度选择集合”。因此，政府应该有选择地放松制度准入条件，促进诱致性制度变迁的发生，并提高其规范化和制度化水平，合理嵌入强制性的诱致性制度创新模式。同时，政府的主导作用应该开始逐步弱化，其作用应该由直接推动公立医院进行治理创新，转向为医院创造更好的市场竞争环境。
（二）充分考虑路径依赖因素的影响，避免陷入制度锁定状态。
公立医院治理变革受累积的政治过程和文化范式的影响，因此在治理的选择和创新方面，要充分考虑制度集合、文化范式等路径依赖因素的影响。在治理创新的过程中，存在着某种制度的报酬递增和自我强化机制，这种机制使治理一旦走上了某一条路径，它的既定方向会在以后的发展中得到自我强化。沿着既定的治理变革路径，经济和政治制度的变迁有可能进入一种良性循环，但也有可能沿着原有的错误路径继续发展，甚至被锁定在一种低效的状态下，陷入治理变革的恶性循环中而不能自拔。
（三）增加对医院外部治理环境方面的制度供给。
随着改革的深入，公立医院对于政府制度供给的需求己从内部的治理制度方面逐步转为外部的治理环境上，政府制度供给恰恰在这方面更显不足。纵观我国公立医院治理的变迁历史，其整个过程是依以下历史逻辑而进行的：首先，医院治理的变迁是在内外环境变化不断加剧的作用下不断推进的，其中出现的委托代理问题是医院治理结构产生的逻辑起点；其次，随着委托代理问题的凸显，如何在医院所有权与经营权相分离的条件下降低代理成本并提高医院经营绩效就成为医院治理结构所要解决的核心问题，医院治理结构的变迁始终围绕这一问题开展，而通过治理解决委托代理问题更多的是改善宏观治理环境的问题，因此政府的制度更应该着眼于优化医院的治理环境上，而不是医院内部的微观层面上。
（四）科学界定政府职能，推进政事分离改革，落实公立医院的经营自主权。
在公立医院治理变革方面，应重新界定政府职能，塑造新的治理变革主体。因为政府职能具有一定的双重性，开始出于经济政治的考虑，政府总会推进医院的治理变革与创新，但当医院治理变革与创新进行到一定阶段时，医院治理变革与创新行为会逐渐与政府既定的政治目标发生冲突或影响到具体制度提供者集团的利益。在这种情况下，政府就会减少乃至终止为医院治理变革与创新提供服务，有时甚至出现政府阻碍，这就是政府作为医院治理变革主体产生的供给不力缺陷。
同样，作为治理变革的另一主体，公立医院自身动力也不足，不过它主要表现为对治理变革的需求动力不足。因为医院的制度安排具有公共品的性质，它需要众多的医院组成一个共同的利益集团，在遵循一致性同意原则的情况下，相互协作、共担风险、共付改革成本才能最终实现。因此，如果没有完善的监督约束机制，不能为治理变革与创新提供有力保护，那么，围绕医院治理变革与创新这一公共品的提供和使用问题上便不可避免地存在着投机行为和“搭便车”行为。投机行为和“搭便车”行为会严重影响医院的治理变革与创新，使制度变迁过早地达到制度均衡或过长地滞留于原来的制度均衡。
因此，要顺利推进和完成医院治理变迁，政府与医院应分工协作，各尽所能。作为治理变革与创新的主体，公立医院自身的建设至关重要，其中关键在于发挥医院管理者的创新才能，但在当前，政事不分的体制使公立医院管理者才能难以得到最大限度的发挥，公立医院院长产生机制的非市场化，抑制了职业化院长队伍的建设。针对上述问题，迫切要做的工作是政事分离，使医院经营者拥有充分的经营自主权，并运用法律手段控制投机行为和“搭便车”行为以保障制度创新成果，使医院经营者努力工作，使医院全体员工树立共同目标，逐渐把医院建设成为学习型组织，为医院治理变革与创新出谋献策。
（作者单位：湖北大学政法与公共管理学院）
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