江苏省常州市机构编制委员会办公室
【内容提要】公立医院在我国卫生体系中有着至关重要的地位和作用，其改革发展直接关系人民群众的健康福祉。随着城市现代化建设的快速发展，公立医院优质资源过于集中、服务半径相对有限、隶属管理较为分散等问题日益凸显。针对上述问题，根据上级有关精神，江苏省常州市采取了“集中管理、整合资源、优化布局、调控规模”等一系列改革措施，逐步完善城市医疗卫生服务体系，取得了方便群众就医、提升服务水平、促进医院发展等成效，为进一步深化公立医院管理体制改革奠定了基础。
随着城市现代化建设的快速发展和居民收入水平的大幅提高，城市居民对医疗服务的需求持续增长。近年来，常州按照“规划总量、调整存量、优化增量、提高质量”的工作方针，对市区卫生资源实行全面统筹协调布局，现已基本建成“功能定位明确、资源配置优化、医疗布局合理、规模发展适度”的公立医院发展新格局，有效改善了城区居民“看病难”的问题。
厘清现状，深入剖析公立医院的发展障碍
常州公立医院建设发展历史悠久，其中市第一人民医院最早组建于1918年。截止2005年底，市区户籍人口为220万人，拥有各类公立医院12家，其中市属医院9家，累计床位4000张；每千人拥有卫技人员5.06人、执业医师1.99人、床位4.11张；2005年总诊疗329.47万人次。其中，市一院为省基本现代化医院，进入全国大型医院综合实力50强。由于历史原因，医院布局的不合理带来了管理发展的不协调，进而引发了主城区医疗供需之间的突出矛盾，具体体现在以下三个方面。
1.优质资源过于集中。12家医院都集中坐落在面积为30平方公里的老城区内，其中主要医院集中在天宁区，市一院、二院作为常州两家实力最强的综合性医院，其直线距离仅500米，中医院与市二院直线距离仅300米、妇幼保健医院与市一院直线距离仅为300米，空间的集中导致医院之间的竞争尤为激烈。此外，受地理位置限制，各医院占地面积较小，交通拥堵，且改造提升较为困难，发展受到极大的制约，相对来看，在面积为1580平方公里的郊区却没有1家三级医院。
2.服务半径相对有限。由于布局过于集中，各医院的服务圈存在严重的交叉与重叠，导致公立医院服务的整体辐射面相对较小。市一院、二院服务对象中城区居民占到了大多数，郊区居民难以享受到便利的优质医疗服务，一些偏远乡镇的居民大病重病就医不便、不及时的现象较为普遍。
3.隶属管理较为分散。12家医院中，隶属市卫生局管理医院7家（市一院、二院、中医院、三院、肿瘤医院、妇幼保健院、儿童医院），隶属部队管理医院1家（解放军102医院），隶属市民政局所属慈善医院1家（市德安医院），分属天宁区、钟楼区、戚墅堰区管理的区属医院3家（广化医院、口腔医院、戚墅堰医院）。隶属管理的分散造成管理层级较多，统筹协调发展存在较大的障碍。
规划先行，调整优化公立医院的空间布局
2004年，常州市结合行政区划调整开始对医疗资源布局进行统筹规划和调整配置。特别是2008年以后，常州市大力推进和实施卫生惠民工程，坚持规划先行，采取“集中管理、整合资源、优化布局、调控规模”等一系列措施，积极推动公立医院的空间布局，扩大优质医疗资源的覆盖面，提高优质医疗资源的可及性。
1.分类管理，强化医疗事业的统筹发展。根据医疗事业发展的需要，本着“统一规划、统一准入、统一监管”的原则，坚持规划先行，在《常州市市区医疗卫生设施布局规划（2006-2020年）》大规划的基础上，进一步编制了《常州市市区医疗机构设置规划（2013-2015年）》的小规划，确定了全市医疗资源配置和医疗机构设置的具体实施依据。坚持分类管理，市、区两级机构编制部门于2008年重新调整明确了市、区两级卫生行政部门的主要职能。市卫生局负责管理城区所有公立医院；区卫生局负责管理基层医疗卫生机构，将工作精力集中到公共卫生、疾病预防控制和社区卫生服务，有效实现了城区医疗机构的协调发展。规范编制管理， 由机构编制部门核定医院的人员编制总量，市卫生行政部门统一调配、动态调整，实现了医疗服务人员的科学管理和合理配置。
2.整合资源，提高医疗机构的竞争能力。按照国家“央企分离办社会职能”的明确要求，2004年将原南车集团所属戚机厂医院分离出来，并考虑到戚墅堰区规模较小，辖区内仅有1家二级医院，根据区域发展需求和医疗卫生规划的要求，将分离出来的戚机厂医院与戚墅堰区人民医院进行整合，扩建成1家三级医院规模的区域性中心医院。考虑到市三院与区属广化医院相隔较近且资源互补，市三院是集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性三级医院，广化医院是突出眼耳鼻咽喉特色专科的二级医院，2005年将市三院的“全”和广化医院的“专” 整体合并，两者之间强强联合相互促进，有效发挥了规模效应，提升了市三院的综合实力，门诊量从2004年的14.71万人次增加到2012年底的52.39万人次。此外，为合理配置中医药服务资源，在行政区域规划调整的基础上将原钟楼区属口腔医院整体并入市中医医院，成立市中医医院钟楼分院；将原天宁区属同济医院与市中医医院整合，成立市中医医院南院。
3.优化配置，提升医疗服务的辐射能力。为满足人民群众对优质医疗资源的需求，根据城市总体规划和医疗卫生设施布局规划，常州以城市为重点，加强了对三级综合性现代化医院的布局调整。在城南武进区南部，建设了建筑面积24.3万平方米、1500张床位的三级综合性现代化医院——市二院分院（阳湖医院）；在城北新北区北部新城，建设建筑面积15.2万平方米、1200张床位的三级综合性现代化医院——市四院（新北医院）；在城西钟楼区开发区，规划建设建筑面积10万平方米、1000张床位的三级综合性现代化医院——市一院钟楼分院（市妇幼保健院）；在城东戚墅堰区，将原戚墅堰人民医院提升为市级医院，更名为市第七人民医院，并扩建成建筑面积7万平方米、800张床位的三级综合性现代化医院。通过布局的优化配置，拓宽了公立医院的服务半径，大大提升了优质医疗服务的辐射能力。
4.调控规模，提升医疗资源的利用效率。为满足日益增长的医疗服务需求，充分提升公立医院优质医疗资源的利用效率，有计划地对公立医院的规模进行了扩大。在新建和改扩建过程中，采取分期施工、分步到位的方式严格控制建设规模。目前城南市二院（阳湖医院）建设面积18万平方米、700张床位的一期工程已于2012年6月建成并投入使用，城北市四院（新北医院）建设面积7.8万平方米、500张床位的一期工程已于2013年1月建成并投入试运行。城东市七院床位从原来280张扩大到近800张；城中市一院在原址进行扩建，一期工程已完成床位从800张扩大到1800张，二期工程在建，最终将形成3000张床位的规模；市中医医院已在原址完成扩建，床位从400张扩大到800张；市儿童医院将原棉织八厂部分地块调配过来改建门急诊住院综合楼， 床位从200张扩大到350张。在机构编制管理上，考虑到原先卫生机构编制标准已不适应当前医院用人管理的实际情况，为解决多年未增核编制产生的编内编外人员矛盾，采取逐年核定、分批到位的方式，2009—2012年3次为市属医院共增核编制3400名， 主要用于解决和引进高层次人才、紧缺专业人才，以满足医院正常业务开展需要；2009年将医院经费渠道从自收自支调整为差额补贴。
从改革实践的成效看，常州公立医院的布局调整极大地改善了区域医疗服务的可及性和平衡性。一是方便了群众就医。原来，城南、城东各仅有一家二级医院（武进三院、戚墅堰医院），而城北和城西没有1家二级及以上的医院，经过医疗机构布局调整后，市二院（阳湖医院）、市四院（新北医院）的相继建成极大地方便了城南武进区和城北新北区群众的就医；市七院新病房大楼、市一院钟楼分院的建成，也能够满足城东戚墅堰区、城西钟楼区群众的就医需求， 并辐射至武进区的东部和西部地区，基本实现了优质医疗服务的均等化。二是提升了服务水平。调整后，全市各区均有上规模、上水平的综合性现代化医院，基础设施更加完善，就医环境更加便捷舒适，医疗设备更加齐全，医疗技术更加先进，医院的医疗服务水平得到了极大的提升。与此同时，各大医院坚持合理分工、密切协作的原则，充分发挥市级医院的人才、技术优势，与所在区的基层医疗卫生机构开展结对帮扶，采取多种形式帮助社区卫生服务机构提升服务能力，整体提高了各区域的医疗卫生水平。三是促进了医院发展。调整后，各大医院的整体规模较原先有了明显的提高，不仅可以满足医疗服务的各项功能需求及其相关的配套需求，还极大地拓宽了公立医院的发展空间，为公立医院的规模化发展和医疗服务水平的提升奠定了良好的基础。
深化改革，着力创新医疗服务的体制机制
2008年以来实施的布局调整为常州市区公立医院发展提供了有利条件。下一步，将按照“上下协作、多元投入、突出重点” 的发展思路，着力创新医疗服务的体制机制，有效促进公立医院的科学发展，不断满足人民群众享受优质医疗资源的服务需求。
1.建立上下协作新机制。进一步推进市区医疗资源纵向整合，建立公立医院“点、线、面” 的辐射功能，研究出台《常州市医疗联合体工作实施方案（试行）》，通过医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革，探索建立由市一院、二院、三院、四院和中医院等三级综合性医院联合区域内若干社会卫生服务中心或乡镇卫生院组成的医疗联合体，在技术、人员、流程、信息等方面与基层医疗机构开展业务整合、分工协作，使一般常见病、慢性病、康复等患者下转基层医疗卫生机构，逐步构建分层级、分阶段、功能完善以及“预防、治疗、康复”相结合的医疗服务体系，有效提升整体医疗资源的利用效率。
2.形成多元办医新格局。按照公益服务发展的新要求， 发挥好政府主导作用，出台《关于鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》和《民资进入社会事业领域的实施意见》。符合条件的民营医院全部纳入医保定点医疗机构，在科研立项、职称评定、继续教育等方面享受与公立医院同等待遇。鼓励和引导有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量等在城市新区、郊区、卫星城区等医疗资源配置相对薄弱区域举办医疗机构，原则上与公立机构实行错位发展、资源互补。新增医疗机构要上规模、高起点、有特色，与相同类别医疗机构之间不少于500米，专科医院床位数不低于100张，综合医院床位数不低于200张。“十二五”期间规划建成3-6家二级民营医院。
3.实现重点专科新突破。在加强综合性医院全科建设的同时，有侧重地做好各综合性公立医院的省、市重点学（专）科建设，确保个个有特色、家家有亮点。其中市一院侧重于泌尿外科、胸外科和肿瘤科，市二院侧重于骨外科，市三院侧重于肝病科和眼耳鼻咽喉科，市中医院侧重于口腔科。各类专科医院在原有特色的基础进一步做大做强，其中市四院侧重于肿瘤科，市德安医院侧重于精神科，市妇幼保健院侧重于妇产科，市儿童医院侧重于新生儿科。此外，各医院根据人力、技术、设备等情况，有重点地加强医学实验室或研究所建设，其中市一院的综合实验室、肿瘤实验室和中美现代医学实验室，市二院的糖尿病研究所和骨科临床研究所，市三院的肝病研究室，市四院的肿瘤研究室，市妇幼保健院的生殖健康实验室。到2015年，规划将市德安医院提升为三级精神病专科医院，市中医医院钟楼分院（口腔医院）提升为三级口腔专科医院。
4.促进中医传承新发展。进一步优化中医医疗机构布局， 将中医服务机构建设纳入区域卫生发展总体规划，合理配置中医药服务资源。推进以市中医院为主体，以综合性医院、基层医疗卫生机构的中医科室为基础，以中医诊所、门诊部为补充，涵盖预防、保健、医疗、康复等功能的中医药服务体系。加强中医重点临床专科、农村医疗机构中医特色专科建设，着力培育一批中医名科。加强中医药科技创新平台建设，大力发展常州中医的“孟河学派”，在市中医院增挂常州孟河医学研究所牌子，开展省级中医临床研究基地创建工作。“十二五”期间鼓励1-2所综合（专科）医院或有条件的乡镇卫生院改建成中西医结合医院。
改革促进发展，发展推动改革。常州市公立医院经过多年的改革和发展，率先在全省基本实现优质医疗卫生资源均等化配置的目标任务，极大地改善了城乡居民享受优质医疗服务的可及性和便利性。下一步，常州市将在此基础上，不断创新改革思路、拓宽发展视野，进一步强化公立医院的公益属性，推动区域医疗卫生资源的可持续发展，努力为人民群众提供多层次、多样化的医疗卫生服务。