——以如皋公立医院为例 郁梅 朱一杰
〔内容提要〕规范的法人治理结构是一种科学有效的管理制度,在公立医院中建立法人治理结构是医药卫生体制改革的一项积极探索。文章立足如皋市公立医院法人治理结构的实践情况，以新医改的视角，对法人治理结构进行探析，并提出粗浅的建议对策。
《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》提出，要加快推进事业单位分类改革，探索建立事业单位法人治理结构，而这一理念在《十八大报告》中再次得到重申。同时，公立医院法人治理结构的探索也是“十二五期间”医改规划的主攻三大难点之一。所以公立医院法人治理结构的合理架构不仅仅是对事业单位改革这一现实需求的回应，也是对既定医改目标的践行，以新医改的视角推进法人治理结构亦是改革大势所趋。
背景介绍：
——建立法人治理结构是医药卫生体制改革的价值取向和目标选择
2010年2月由原国家卫生部等5部门联合公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出了关于深化医药卫生体制改革的总体目标为:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。其中,对公立医院改革的要求主要体现在:在公立医院改革的过程中不仅要遵循社会效益,更要坚持公立医院的公益性质,并对医疗服务流程进行优化,规范医疗行为,坚持以患者为中心,对公立医院的运行机制进行深入有效的改革。其次通过新医改的实施,要尽快在公立医院建立起完善的医院法人治理结构,以便明确区分公立医院的所有者和管理者的相关职责和责权等,通过对公立医院的决策、执行和监督三者之间的相互制衡,形成完善的公立医院运行和监管机制。
2012年，卫生部、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组联合发布通知，在全国范围内确定了311个县市为公立医院综合改革试点县市，如皋市就是其中之一。
从2013年4月1日起，如皋市正式启动了公立医院改革试点工作，如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第二人民医院三家医院率先试水公立医院改革。该市在“新医改”大背景下，在劲吹公立医院改革东风之际，积极借力，认真探索建立和完善公立医院法人治理结构，进一步明确所有者和经营者的责权，努力构建决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的法人治理机制。
具体举措：
——如皋市力促新医改与法人治理结构试点工作的有效衔接
2012年，如皋市被卫生部、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组列入公立医院综合改革试点县市。如皋市委市政府高度重视公立医院改革工作。如皋市委办公室、如皋市政府办公室联合《印发〈如皋市公立医院综合改革实施方案〉的通知》，明确此次改革的三大任务：改革医院管理体制、改革医院运行机制、改革医院补偿机制，并将建立事业单位法人治理结构，作为第一重大任务进行推进。该市紧跟改革步伐，积极探索，创新驱动，加强在改革保障、制度建设、完善机制等方面进行有效衔接，着力健全完善医院法人治理结构，助推医药卫生体制改革。
1.加强改革保障的衔接，确保协调高效推进。
一是加强组织领导。如皋市成立由市长任组长，市委、市政府分管领导任副组长，政府办、组织、编办、发改、公安、监察、财政、国资、人保、卫生、物价、审计、药监等部门负责人组成的医院改革试点工作领导小组，加强对试点工作的指导、协调、考核和监督。统一的领导机构，确保了医药卫生体制改革与法人治理结构建设的有效兼顾。
二是制定系统政策。按照上级改革精神，结合本市实际，制定医院综合改革实施方案，完善改革的系统规划。如皋市卫生局、编办、发改、财政、人保等部门按职责分工密切配合，打破现有制度框架约束，及时出台配套文件，细化、拓展相关政策措施，加强业务指导和督促检查，研究解决工作中遇到的困难和问题，形成推进改革试点的合力。
三是加强经费保障。如皋市财政局按照国家和省有关规定，认真做好医院综合改革经费测算，切实加大资金投入，并将所需资金纳入预算管理。完善政府投入方式，财政经费补助与服务数量、质量、效果和群众满意度挂钩，同时，加强经费管理，提高资金使用效益，促进医院持续健康发展。
2.加强制度建设的衔接，提升法人运行效能。
一是深化人事制度改革。根据社会需求、医院发展、人才结构等多种因素，合理确定医院行政、业务科室设置和人员编制。按照“按需设岗、精简高效”的原则，以事设岗，以岗定员，全面推行合同聘任制。制定医务人员年度工作目标，强化考核，严格奖惩，对不能适应岗位需要的予以调岗或辞退，打破了事业编制只进不出的不合理现状。
二是深化分配制度改革。打破分配平均主义，将工资奖金与个人服务能级、效益相挂钩，设立控高线、托底线，合理拉开分配档次，建立重实绩重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜、自主灵活的工资分配激励机制。2012年，医院年终奖根据人员岗位、病患评价、业务效益等指标，在保底奖金基础上最高上浮3倍，高低差达到2万元，充分调动了人员的积极性。
三是建立法人绩效评估制度。根据医院医疗质量、服务能力和运行情况， 科学制定绩效评价标准和程序。实行由独立第三方机构对医院运行情况进行绩效评价， 并与医院人事分配制度改革相衔接，将绩效评价结果作为管理委员会成员选聘、管理人员任免、确定预算、负责人奖惩与收入分配和机构编制事项调整等工作的重要依据。
3.加强机制完善的衔接，强化法人监督管理。
一是完善目标考核机制。建立年度工作报告制度，医院对本年度预算执行情况、计划与目标的完成情况等进行全面系统的总结，编制年度报告。医院管理委员会根据上年度报告，结合发展目标，研究制定医院综合目标责任考核方案，着重强化公益属性，扭转“以药养医”机制，合理控制医疗费用增长。2013年，医院在实现业务总收入、门诊病人人次、出院病人人次较快增长的同时，保持了门急诊、住院次均费用零增长，有效维护了人民健康权益。
二是健全监督管理机制。建立决策失误追究制度，医院管理委员会决议违反法律法规和医院章程规定导致决策失误，致使医院遭受严重损失或造成严重后果的，参与决策的成员应承担相应责任。建立经济责任审计制度，审计机关依法对医院实施审计监督，医院法定代表人任期届满或离任时实施经济审计，未经审计的不得解除其经济责任关系。
三是完善信息公开制度。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，大力推进信息公开。医院先后建成信息管理系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、临床信息系统（CIS）、图像存储与传输系统（PACS）和电子病历系统。目前，医院通过电子政务公开医疗价格、医药卫生政策等内容达6000余项，受到了社会各界及人民群众的好评。
主要成效：
——如皋市成功实现新医改与法人治理结构试点工作的双赢局面
两年多来，如皋市公立医院在医药卫生体制改革和法人治理结构建设上取得了突破，改革成效明显：
一是激发医院发展活力。成立医院管理委员会，代表政府行使出资人权利，赋予医院院长提名、发展规划制定、财务预算监督等职责。如皋市人民医院、中医院、第二人民医院3家医院领导集体与市公立医院管理委员会签订目标管理责任书，责任目标体系侧重社会效益工作指标及社会满意度指标。医院管理委员会的成立真正实现了政事分开、管办分开的法人治理结构试点工作目标，也进一步明确了医院法人的责任，激发了医院领导集体干事创业的热情。二是提高医院运转效率。如皋市人民医院、中医院住院床日分别缩短0.63、1.3天；药占比显著下降，如皋市人民医院、中医院、第二人民医院分别下降4.7%、7.09%、4%。三是提升服务质量水平。各医院积极顺应改革，认真组织实施“三好一满意”活动和优质护理服务示范工程，持续改进医疗质量，加大了临床路径管理、抗菌药物专项整治、病历处方点评等管理力度。加快人员培养和专科建设，提升服务能级。根据城乡对口支援政策，与多家三级医院建立了合作伙伴关系，既促进了医院能力提升，又满足了病人更高层次的医疗需求。3家医院均开设一站式服务，专家门诊常年开设，通过电话、信息、网络平台实现预约诊疗服务；医技效率不断提高，一般检查30分钟出具报告，大型设备检查随诊随查；增加服务即时评价系统，进一步规范窗口人员服务行为，综合满意率提高到98%。
问题与建议：
在改革的推进衔接上，一些问题依然存在，主要体现在以下三个方面：
1.医院管理体制改革不够彻底。尽管组建了管理委员会，对院长、副院长实行了聘任制，但没有通过社会公开招聘、内部竞选等方式选举领导班子，医院领导班子没有发生变化。领导班子管理权限约束还比较多。医院内部管理机构也未进行改革。
2.人事分配制度改革有待深化。医院用人自主权未完全授予，上级部门的相关人事规定约束了优秀人才的引进，人员能进不能出的僵局仍然存在。医院内部平均分配制度未彻底打破，现有薪酬难以吸引院外优秀人才，调动不了医务人员的积极性。
3.医药卫生行业改革存在脱节。根据新的医改精神，医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。但由于医疗服务价格改革滞后，技术劳务价格偏低，加之县级政府财政压力巨大，投入有限，财政补偿机制不够健全，导致医院医改资金缺口较大，改革难以持续深入推进。
针对存在的问题，我们在深入调查的基础上，提出如下建议对策：
1.深化管理体制改革。按照“管办分开”的要求，充分授予医院管理层财产处置权、项目决策权等相应的权力，减少多头管理的矛盾，提高决策执行力。加强对医院管理班子的培训，提高班子专业化、职业化水平，提升医院管理水平。进一步强化院长总负责制，对院长提出任期目标，考核指标弱化经济指标，凸现公益性质。深化医院内部运行机制改革，提高医院运行效率。
2.深化人事分配改革。相关部门要支持公立医院落实用人自主权和内部分配权，改革现有人事分配制度，打破目前干部职务、身份终身制等现状，推动身份管理向岗位管理转变，专业技术职务实现评聘分离。建立一套单位自主用人、科学分类管理的管理体制和激励机制，合理拉开医务人员的收入档次，提高医院业务骨干的收入水平，激发医务人员工作的积极性。
3.完善财政补偿机制。进一步完善医疗服务价格改革，按照公共医疗服务成本收支原则，及时调整原有医疗服务项目及价格，制定行业中出现的新医疗项目的价格。加大医改投入，切实落实对公立医院综合改革政策性亏损补贴的政府投入政策，进一步扩大城镇职工基本医疗保险受益面，进一步巩固和发展新型农村合作医疗制度，逐步扩大合作医疗基金的支付范围，稳步提高报销比例和受益面，进一步构建长期稳定发展的新型医疗救助体系，不断提高困难群众的医疗卫生保障。
几点思考：
实践证明，建立健全公立医院法人治理机制是当前深化医改阶段的攻坚难点，是构建全面完善医疗卫生体制的必由之路；建立健全公立医院法人治理机制也是推进事业单位深化改革的题中应有之意，是整个社会体制改革的有机组成部分。然而，在试点过程中，我们也发现公立医院既有运行模式积弊重重，且公立医院法人治理机制建立健全不仅仅是公立医院内部之事，亦非仅凭医疗卫生行业一家即可完成之事业，其完善更需要从制度顶层，从整个社会体制改革的角度来谋划，以推动行业改革为目标，进行科学合理的设计，必须做到行业改革与法人治理结构建设的有效衔接。
1.突出行业改革与法人治理结构建设的计划性，做到长远规划、持续推进。法人治理结构建设和行业改革紧密相联，是伴随经济社会发展的一个持续不断的长期过程，必须着眼长远、放眼未来，加强计划性。上级应就法人治理结构建设制定长远规划，就各个不同行业的管理体制改革制定具体计划，对各个环节、各个步骤都作出周密的安排部署。要通过安排部署，把改革的力度、发展的速度和社会可承受的程度结合起来，确保改革措施不过分超前、不迟缓滞后，充分发挥对经济社会发展的促进作用，才能实现改革的成效，巩固改革的成果。
2.突出行业改革与法人治理结构建设的整体性，做到统筹兼顾、相互衔接。实施法人治理结构建设，要坚持统筹兼顾，明确统一的组织领导机构，制定整体上的政策框架，从整体上谋划改革、推进改革。要正确处理行业改革与法人治理结构建设这一整体的关系。把法人治理结构建设与科技、教育、文化、卫生等领域的体制改革通盘考虑、整体设计，促进整个改革与不同领域不同层面的改革以及改革内部各要素之间的相互协调，使改革既有长远规划又有短期计划，既有整体设计又有单项安排，以便横向上整体推动，纵向上步步深入。
3.突出行业改革与法人治理结构建设的阶段性，做到分步安排，逐步实施。阶段性是指从法人治理结构建设与行业改革的总体目标出发，分阶段、分步骤地梯次推进。改革越深入，涉及体制机制等深层次问题就越多，不可能毕其功于一役，这中间的一个个阶段性改革，都需要瞄准长期的改革目标统筹谋划、周密安排，排出时间表，绘出路线图，一个一个地推进。在阶段性安排上，要认真把握经济社会发展中的突出矛盾和热点、难点问题，背后都有体制机制原因。当这些矛盾和热点、难点问题阻碍经济社会发展的时候，及时从体制上予以解决，重点突破，牵一发而动全身，最终趋向改革的总体目标。
（作者单位：江苏省如皋市机构编制委员会办公室）