陆春峰
〔内容提要〕乡村医生是基层群众的健康守护人，也是全面推进健康中国建设的重要力量。近年来，随着人口老龄化的加深和人民群众对高质量基本公共卫生服务需求的不断增长，乡村医生数量不足和水平不高等问题愈加凸显。如何科学合理配置乡村医生，全面提升乡村医疗卫生服务水平，是一个迫切需要研究和实践的重要课题。本文以启东市为例，通过调查研究现有乡村医生配置状况，深入分析影响乡村医生配置因素，探索人口老龄化背景下乡村医生人员配置的路径和方法。
乡村医生配置及现状分析
江苏省启东市位于长江入海口北岸，总面积1200多平方公里，下设12个镇，323个村，设置村卫生所250个，乡村人口92.1万人，老龄化率为35.5%。截至2023年末，启东市在岗乡村医生共计764人。
从人员年龄上看，30岁以下310人，占比40.5%，60岁以上279人，占比36.5%，而30-59岁中坚力量175人，占比仅23%；年龄较大的乡村医生和较年轻的乡村医生居多，中间年龄段人数相对较少。
从人员学历上看，整体学历水平不高，大专及以上学历268人，占总人数的35%，初中及以下学历108人，占总人数的14.1%。
从人员职称上看，60.5%具有乡村医生证、乡镇助理执业医师或全国（助理）执业医师资质，其余近40%不具备相应资质。
从人员分布上看，平均每名乡村医生服务区域为1.7平方公里，服务1205名村民。
从人员待遇上看，乡村医生收入主要分为基本工资、医疗业务收入和基本公共卫生服务收入三个部分。其中，2018年前受聘的人员基本工资为1200元/月 ，同时补贴60%养老保险费用，2018年后公开招录和定向培养的基本工资（含保险）为 4913 元/月；医疗业务收入根据卫生室医疗业务量，收入区间为300-500元/月；基本公共卫生服务按照工作量量化考核，实行多劳多得，收入区间为2000-2500元/月。从服务对象上看，每名乡村医生年接诊患者3000人次左右，其中60%以上患者为年满60岁的老人，老年人口患病率较年轻人高，随着老龄化加深，患者中老年人口比例将进一步提升。
上级乡村医生配备标准及存在困难
江苏省政府办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》（苏政办发〔2015〕38号）要求“各地原则上要按照服务人口1‰-1.2‰比例配备，每个村卫生室至少配备 1名女性乡村医生”。按照标准，启东市应配备乡村医生数量为921名至1105名，其中女性乡村医生不少于323名。除部分乡镇外，本市基本按照服务人口配置乡村医生，但在调研中发现乡村医生忙闲不均，部分乡村医生工作负担较重，主要原因有以下几点：
一是村民老龄化程度加深，医疗服务工作数量增加。《2022年国家卫生服务调查》显示，15-24岁青少年的患病率最低，只有3.7%，随着年龄的增加，患病率不断提高，55-64岁年龄段的人群患病率已高达48.4%，大于65岁人群的患病率更高达62.3%。《启东年鉴》显示，本市近年来出生人口不断降低，已连续多年人口负增长；而人均预期寿命持续增加，已从2004年的78.8岁提升至目前的82.7岁，人口老龄化不断加深。当前乡村医生医疗服务对象60%以上为60岁以上人群，随着人口出生高峰期的60后步入晚年，未来乡村医生医疗服务工作量将持续增加。
二是医疗卫生政策变化，公共卫生工作要求提升。随着乡村振兴工作的不断推进，广大乡村群众对公共卫生服务需求不断增加，国家也对公共卫生服务提出了更多新的要求。自2009年实施基本公共卫生服务项目以来，服务内容从最初的9类22项增加到了现在的19个大类33小项，涉及农村妇女两癌检查、老年人健康与医养结合服务等多个方面，这些服务内容的增加，意味着乡村医生在公共卫生服务方面的工作量在不断增加。基本公共卫生服务工作占用时间较多，需要走村串户、签约履约、填写大量的表格建档，特别是新冠疫情以来，防疫工作占用了乡村医生大量精力，工作量的变化需要更多的人力资源。
三是人口地理分布不均，医疗卫生工作强度不一。启东市虽然地处长江中下游平原，交通畅通，但是人口分布根据各乡镇经济发展程度存在一定差异，如汇龙镇、吕四港镇等经济发达镇人口相对集中，在人均服务人口差不多的情况下，每名村医服务区域面积仅1.4平方公里；而一些农业为主的镇，如王鲍镇，每名村医服务区域面积2平方公里以上，为前者的1.5倍；特别是地广人稀的启隆镇，每名村医服务区域面积超过20平方公里。随着老龄化加深，乡村医生上门问诊需求增加；公共卫生服务很多也需要上门工作，较广的服务区域无形中增加了工作强度。
四是待遇和发展前景影响，留住村医需要合理规划。从调研情况来看，乡村医生收入主要由基本工资、基本公共卫生服务收入和医疗业务收入构成，其中医疗业务收入只占总量的5%～10%，基本工资固定，最大的差异是基本公共卫生服务收入。当前，启东市人均基本公共卫生服务补助为110元，乡村医生一般承担40%的公卫任务并获得40%的公卫补助，服务对象数量直接影响收入，因此，每名乡村医生需要有一定规模的服务对象。同时，乡村医生发展受到一定限制，近年来，启东市招录了较多的大学学历村医，虽然出台了面向大学生村医招考政策，但纳入编制数量相对较少，而各地乡镇卫生院面向大学生招录卫技人员计划相对较多，留住这部分乡村医生需要具有吸引力的待遇。
基于农村老龄化实际
对乡村医生人员保障标准的探索随着经济社会的不断发展和全民健康要求的不断增加，以服务人口为单一标准的乡村医生人员保障标准存在一定的滞后性，并不能很好地反映各地各村实际需求。机构编制部门探索以乡村医生工作量为基础，统筹考虑地理条件和待遇报酬因素，探索构建多元化的人员配备标准。
（一）测算承担医疗卫生服务的乡村医生需求
医疗卫生服务所需乡村医生数量，主要影响因素为服务人口、农村居民医疗服务需求、医疗服务利用情况等。从卫生服务需求出发，测算医疗卫生服务所需乡村医生数量，公式如下：
D1=(Pop×Ro×Rf×26)/(S1×W)
其中：
D1为提供医疗卫生服务的乡村医生配置数量
Pop为乡村医生服务人口数
Ro为两周就诊率或两周患病率
Rf为村卫生室首诊比例
26为两周患病次数（就诊次数）换算为年患病次数（就诊次数）的常数
S1为乡村医生日均担负诊疗人次
W为乡村医生年工作日
村卫生室承担农村居民常见病和多发病的诊治工作，一般只有门诊服务而无住院服务，因此农村居民健康情况用“两周患病率”反映，对医疗服务利用情况用“两周就诊率”“村卫生室就诊比例”反映，对医疗服务的潜在需求，用“两周未就诊率”反映。通过查阅启东统计年鉴和实地调研，启东市农村居民两周患病率为25.7%，两周就诊率为16%，两周未就诊率为7.8%，村卫生室首诊比例为22.7%。
用乡村医生年工作量、日均担负诊疗人数来反映乡村医生工作量。从实际情况出发，乡村医生的年工作日应为365天，即只要村民需要，乡村医生每天都在工作，但在测算中，将乡村医生考虑为正常工作的医务人员，其年工作日为250天。调研结果显示，启东市乡村医生实际日均担负诊疗人数为8.2人/天，理想日均担负诊疗人数为9.3人/天。
当Ro为两周患病率时，得到的是提供医疗卫生服务的乡村医生的需要量：
提供医疗卫生服务的乡村医生需要量=（服务人口数×两周患病率×村卫生室首诊比例×26）÷（日均诊疗人次×250）
当Ro为两周就诊率时，得到的是提供医疗卫生服务的乡村医生的需求量：
提供医疗卫生服务的乡村医生需求量=（服务人口数×两周就诊率×村卫生室首诊比例×26）÷（日均诊疗人次×250）
在计算时，应考虑村民的潜在需求，即考虑村民的未就诊率，得到乡村医生需求调整值：
D1调整值 =（Pop×Ro×Rf×26）（1+Ro×Rj）/（S1×W）
Rj为两周未就诊率
（二）承担基本公共卫生服务的乡村医生需求
根据提供医疗卫生服务的乡村医生需求量D1，乡村医生提供基本公共卫生服务时间（Tp）与医疗卫生服务时间（Tm）之比Rt，计算提供基本公共卫生服务所需配置D2，公式如下：
D2=D1×Rt
根据调研，启东乡村医生基本公共卫生服务和医疗卫生服务工作时间的比例约为6∶4。
（三）考虑服务区域地理因素调整
在部分人口密度较低的地区，根据乡村医生服务半径，对从村卫生室到各居民点所需的时间段和距离段进行赋值。
到最近医疗点距离得分=该距离段人数比例×该距离段赋值
到最近医疗点时间得分=该时间段人数比例×该时间段赋值
得分合计=α×到最近医疗点距离得分+β×到最近医疗点时间得分
α=0.6 β=0.4 α+β=1
由此，我们得出：D=(D1+D2)×K
D为乡村医生需求总量
K为交通地理调整因素
（四）考虑报酬因素调整
待遇报酬是影响乡村医生供给的重要因素，没有合理的报酬，很难吸引留住乡村医生，乡村医生也没有足够的动力提升医疗技术服务和公共卫生服务水平。公共卫生服务收入和医疗诊疗收入差距是乡村医生之间待遇差别的主要原因，而这两者均与服务人口息息相关。根据调研，年收入达到10万元以上，大部分乡村医生愿意长期从事此项工作；而少于 10万元，部分乡村医生更倾向于开设门诊、去应聘医院编外人员或参加各类医院招考活动等。因此，每名乡村医生服务人口需要明确一个最低限额。
得到下列公式：
基本工资+人均公共卫生服务补助×40%×服务人口+诊疗收入≥100000
40%为乡村医生提供基本公共卫生服务可获得的补助分配比例。
以2018年后招录的乡村医生为例，含五险一金基本工资为4913元/月，启东市人均公共卫生服务补助为110元/年。
据调研，诊疗收入与服务人口密切相关，大约为基本公共卫生服务补助收入的六分之一。
据此测算，可以最大限度留住乡村医生的最低服务人口为800名。
综上所述，乡村医生需求最终公式为：
D=(Pop×Ro×Rf×26)(1+Ro×Rj)(1+Rt)K/(S1×W)
其中Pop≥800
按照最终公式可以测算出启东市各镇乡村医生的需求量。例如，吕四港镇面积为153平方公里，有40个村居，乡村人口数为137024人。将相关数据代入公式，可测算出应配置乡村医生148人，平均每个乡村医生服务区域为1平方公里，服务人口为926人。其他镇以此类推，可以得出各镇乡村医生的应配置数量。
随着人口老龄化趋势日益显著，两周患病率与两周就诊率呈现上升态势；同时，人民群众健康意识不断提升，基本公共卫生服务将在乡村医生工作中占据更重要的位置。展望未来，乡村医生的需求量有望持续增长。在下一阶段的工作中，我们将依据相关参数的动态变化，定期优化和调整各镇乡村医生的配置数量，提升医疗服务质量，更好地满足人民群众的健康需求。
进一步优化乡村医生人员保障的思考
建设健康中国，重点在乡村，主力军是乡村医生。当前，乡村医生仍存在中老年偏多、学历和专业素质不高、能力水平不强、留住用好困难的问题。因此，在老龄化日趋加深的情况下，需要从更加长远的角度，规划好乡村医生的培养和配置。
一是全面提高乡村医生队伍的能力与素质。扩大定向培养乡村医生的规模，持续向社会公开招募具有大专及以上学历的全科或中医专业医生，从源头上把控乡村医生进入质量；制定并实施60周岁以上老年乡村医生有序退出的机制，加大在职乡村医生考核力度，淘汰不合格能力不足的乡村医生，全面提升乡村医生队伍的整体素质。实施基层卫生人才“乡管村用”，制定统一的培训培养政策；开展乡镇医院医生驻村服务，做好带教工作，提高乡村医生卫生服务能力。
二是全面加强乡村医生薪酬福利保障。依据经济社会发展水平及平均工资变化情况，逐步提高乡村医生的基础薪酬待遇。积极应对农村人口因死亡或迁移而逐渐减少的实际情况，科学预测各村未来人口变化趋势，在配置乡村医生资源时，综合考量服务区域人口年龄结构，确保基本公共卫生服务收入总体保持稳定。持续拓展乡村医生收入来源，例如指导发展具有中医特色的诊疗服务，增加医疗卫生服务收入在总收入中的比重。
三是全面优化乡村医生管理体制。构建并完善乡村医生考核奖惩机制，进一步健全优秀乡村医生“备案管理”制度，激发乡村医生的工作积极性。建立乡村医生工资增长机制，将工作年限、职称证书等纳入工资评定标准，通过规范化管理，提升乡村医生的获得感。进一步扩大大学生村医招考数量，将符合条件的大学生村医通过招考纳入乡镇卫生院事业编制，拓宽乡村医生职业发展通道。
（作者单位：中共启东市委机构编制委员会办公室）